输尿管输送鞘的使用仍然是一个争论点。许多人认为它们是一种风险，还在于担心在放置过程中发生并发症。

  结石手术是人类进行的最古老的外科手术之一。希波克拉底拒绝让他的追随者“切石”，直到 1980 年 2 月，第一次对肾结石进行冲击波治疗的人体试验取得成功，开启了结石微创治疗（手术）的新纪元被打开了，这个谴责最终在希波克拉底誓言中得到了解决。内窥镜检查，使用自然孔道，由麻醉支持，通过技术增加并进入泌尿道的所有点，开始与 ESWL 竞争，但现在在大多数情况下是首选治疗方法。据我们所知，人类一直都有结石。一开始是小儿地方性膀胱结石，现在一般是肾结石。除此之外，还有一些众所周知的风险因素，人口中肥胖的迅速增加，以及用来医治的减肥手术，正在导致各地结石病的患病率和复发率增加。介绍和开发输尿管镜以及辅助设备所取得的进展的简短历史将说明为什么这是目前治疗一般结石病以及治疗孕妇、儿童和肥胖患者的结石的首选技术。特别的。作为一种微创手术，具有低发病率、非常高的效率和无结石率，已成为成人和儿童明确的未来技术。这一发展不仅归功于技术进步，还归功于钬的常规使用：用于体内碎石术的 激光，能够破碎任何结石，无论其成分或位置如何，超越任何其他碎石机的能力。这也是由于开发了允许进入输尿管和肾脏所有部分的设备，以及在治疗期间协助处理结石的辅助工具。新的激光、fdURS 和数字成像的机器人控制以及一次性设备已经并且确实继续对该领域的未来发展产生独特的影响。然而，成功将继续取决于泌尿科医生在真实的生活和人体模拟器虚拟训练期间对 fURS、能源和辅助仪器的仔细选择。fdURS 和数字成像的机器人控制以及一次性设备已经并且确实继续对该领域的未来发展产生独特的影响。然而，成功将继续取决于泌尿科医生在真实的生活和人体模拟器虚拟训练期间对 fURS、能源和辅助仪器的仔细选择。fdURS 和数字成像的机器人控制以及一次性设备已经并且确实继续对该领域的未来发展产生独特的影响。然而，成功将继续取决于泌尿科医生在真实的生活和人体模拟器虚拟训练期间对 fURS、能源和辅助仪器的仔细选择。

  自 20 世纪初以来，发达国家尿石症终生患病率发生了很大变化，最近在欠发达国家也发生了变化。在欧洲，地方性膀胱结石病例在 1930 年代后消失了，并且在通过足够蛋白质补充治疗营养不良的国家中，它们急剧下降。相比之下，上尿路 (UpUT) 中的结石，主要是草酸钙结石，在全世界内正在增加。UpUT 结石是医疗保健系统的主要社会、临床和经济负担 [1]。在一些国家，终生患病率增加了 15% 以上，这对这些卫生服务的经营成本产生了毁灭性的影响，迫使他们重新分配技术和人力资源。Turney BW 等人的研究表明，在 2000 年至 2010 年的 10 年间，英国为结石病进行的输尿管镜检查 (URS) 的数量增加了 127% 。

  尿石症的增加可归因于许多众所周知的风险因素，包括不良的饮食上的习惯和液体摄入量、久坐不动、年龄和性别。肥胖、糖尿病和被称为“糖尿病”的代谢综合征水平的增加也可能会引起尿路结石的复发病例，以及发病率的增加。

  首次结石发作的年龄会降低，被诊断出的儿童数量增加了 19%。在许多情况下，肥胖是结石增加的原因。然而，作为减肥治疗的减肥手术引起的代谢变化现在也可能是罪魁祸首。考虑到这一点，现在是进一步教育公众以防止结石形成的时候了。

  过去，泌尿系结石是通过开放手术来治疗的。从 1980 年代开始，体外冲击波碎石术 (SWL) 成为治疗结石的微创选择，具有可接受的结石清除率 (SFR) 。最近，微创手术的出现，特别是 URS，意味着正在进行的 SWL 手术的数量正在下降。来自世界各地的最新数据清楚地表明，URS 的使用量飞速增加，远超于 SWL 使用量的小幅增长。UpUT 结石方法的这种变化不仅是由于输尿管镜的设计、改进和创新（从刚性仪器到半刚性仪器的变化）的进步，而且还因为引入了fURS 和新的基本设备的开发用于安全、快速和有效地去除尿路结石的程序。在这些发展中有必要注意一下的是新的体内碎石机。碎石有多种选择，包括电动液压 (EHL)、超声波、气动和激光碎石。钬：YAG LASER 碎石术使用比其他治疗方法更小的设备，并且还被证明更有效，并发症更少，尤其是在输尿管中。输尿管输送鞘 (UAShs)、取石装置、新导丝、新 JJ 支架和许多其他装置，以及有助于防止碎片在碎裂过程中从输尿管迁移到肾脏的热敏凝胶，都是有助于彻底改变 URS 的辅助工具的所有其他有必要注意一下的例子。光纤设计、机械和小型化以及数字成像领域的技术进步是影像学和 URS 成像领域取得惊人进展的原因。

  最近，另一个重要的进步是使用现有 fURS 在程序中进行机器人操作。最后，一次性Single-Use URS 的发展带来了优势和劣势，一个关键的绊脚石是价格。然而，随着成本的降低，这些可能会在大规模生产中变得流行。

  1889 年，Gustav Kolisher 报道了第一个成功的内窥镜取石术，1912 年首次记录 URS，当时 Hugh Young 将儿科膀胱镜引入儿童扩张的输尿管。由于技术限制，内窥镜在很长一段时间内一直是一个相当停滞的领域，直到光纤的进步促进了发展和进步。在膀胱镜的发展过程中，内窥镜光源进行了重大改进。引入了镜子和透镜系统和烛光，以通过空心管传输光。光纤技术进一步改善了这一发展，利用内反射原理并允许光在柔性玻璃内“弯曲”。这一知识最后导致了 1977 年 Goodman 开发了硬性输尿管镜，并由 Perez-Castro进行了改进]。Perez-Castro 与 Karl Storz 合作，显着进一步开发这些改进，并将其引入临床实践。合并了单独的工作和光通道，证明是迈向现代 URS的决定性一步。

  早期的输尿管镜是刚性的，因为它们使用棒状透镜系统并且直径较大（10-16 French）；用光纤代替这种棒状透镜系统使它们更薄。这些被称为“半刚性”，因为它们在患者体内受到小弯曲时不会使图像变形。然而，尽管它在 1980 年代被引入实践并取得了巨大成功，但图像的质量却受到了影响并变得低劣。经过改进，它使输尿管结石的治疗更容易，效果良好，并发症少。住院时间短，迅速恢复正常生活，使其成为首选的治疗方法。

  Marshall于 1965 年使用了第一台软性内窥镜。由 Curtis 和 Hirshowitz [16] 设计，它必须等待一段时间才能让技术发展。fURS 具有要进一步开发的优势，因为它允许进入肾腔。光纤 fURS 的开发主要是为了应对刚性 URS (rURS) 在进入上输尿管时可能对尿路上皮造成损害的担忧。柔性尖端 URS 于 1983 年推出。

  重要的是要注意偏转能力意味着尖端从笔直位置弯曲到倾斜位置。初级偏转是从软镜尖端的中性直线位置获得的初始偏转程度，次级偏转是相对于已经弯曲或“弯曲”的 URS 尖端的进一步偏转程度。那些能够二次偏转的 URS 在探索下极花萼和管理位于那里的结石时特别有利。广泛的偏转能力和“S”形允许泌尿科医生进入收集系统的任何区域。二次偏转也是治疗和内窥镜检查的优势。任何曲率都是 URS 的应力区域，可能会限制其常规使用的寿命；二次偏转有助于减轻这种压力，但会继续限制 LASER 光纤直径以及篮子或镊子的使用。

  激光光纤通常会损坏基于光纤的 URS，因此导致图像质量下降、“颗粒状”图像和光学镜头潜在的水渗入。如今，有可用于 LASER 光纤的保护套和装置，以帮助最大限度地降低损坏通道的风险，在插入过程中磨擦或帮助避免在光纤位于工作通道内时意外触发 LASER。这将通过机器人控制的发展得到完善。

  其他 URS 进展包括远端尖端的最小化 [ 6 Fr ch] 和引入锥形“进化”尖端以促进输尿管插管，如 Olympus URF-P5 输尿管软镜所见，以及dURS 中的抗激光芯片，由专有的 Laserite™组成。

  虽然在传统的光纤 fURS 中已经看到了许多符合人体工程学的改进，包括更轻的软镜和改进的可操作性，但真正改变了 fURS 的技术能力和结果以及成本的是数字成像的引入。图像质量是一项宝贵的技术改进，不仅适用于结石的治疗，还适用于尿路上皮肿瘤、狭窄、憩室开放、活检等许多关键领域的诊断和治疗。

  2006 年推出的第一台数字输尿管镜是 Invisio®DUR®-D (Olympus)。从那时起，市场上出现了其他几款设计或多或少相同的型号，每一款的细微差别都会影响其在价格、技术优势或人体工程学优势方面的竞争力，制造商声称所有这些都可以直接转化为临床优势。

  数字输尿管镜 (dURS)，也称为“尖端芯片”，完全避开使用光纤传输图像。相反，光来自远端 LED 光源或通过示波器从近端光源传输，这允许图像通过单根导线从尖端上的数字传感器传输到近端，任何处理都在近端传感器上进行. 这些 dURS 提供高清成像、自动对焦功能和数字放大。这在某种程度上预示着，与光纤 URS 相比，图像在标准监视器上显示的大小高达 2.5 倍，并没“蜂窝”效应 [19]。它们还配备了激光检测系统，该系统能够停用激光，以防止在手术过程中在范围内失火。

  尽管数字技术比光纤更昂贵，但据报道它也更耐用。消除对光纤的需求也将允许更大的工作通道。然而，dURS 通常比它们的光纤对应物大 [22 ]。

  一旦克服了最初的限制，它们就会快速地发展成具有高偏转能力、一个灌注渠道和一个或两个工作渠道的模型。虽然最初设计只有一个偏转，但现在许多都提供了二次偏转，能轻松访问所有盏。尽管有多个通道，但直径也继续减小，这允许这些内窥镜进入输尿管而无需术前或术中扩张。fURS 的直径向近端逐渐变细，允许在插入装置时逐渐扩张。这种无需扩张或使用 UASh 即可治疗患者的能力使得手术更简单，降低了输尿管并发症的风险并增加了患者的术后舒适度。fURS 以及最近的数字化 fURS (dfURS) 为逆行肾内手术 (RIRS) 治疗结石、肿瘤和其他罕见的临床疾病铺平了道路。它们使研究和兰德尔斑块以及用于分析的小石头样本变得相当容易。研究为了解结石、它们如何形成以及如何治疗提供了一个新的研究领域。

  为了充分的发挥 URS 的潜力，不断开发出无数用于扩展其功能的设备。导丝的设计不仅有助于将 URS 引入泌尿道，而且还可以在需要时轻松引导输尿管通路鞘 (UASh) 的插入。UASh 就位后，更容易进出输尿管，图像清晰，受伤风险降低。当放置到位时，UASh 有助于去除结石，无论它们在去除之前是否被破坏，并且还能够更好的降低上泌尿系统的冲洗压力。

  尽管争议不断，导丝在准备 URS 中仍然不可或缺。它有助于将输尿管导管引入输尿管，提供安全的进入研究和导航的方式。若使用导丝的决定是适当且有根据的，那么它提供的完美导航也非常安全。它能够在一定程度上帮助输尿管导管进展，同时将穿孔或创建错误路径的风险降至最低。在医疗指南方面，导丝必须是泌尿外科武器库的一部分，有多种可供选择，以便在困难的情况下做出正确的选择，例如需要协商的结石或狭窄。当输尿管扩张和扭结时也会发生这种情况。由于手术或辐射引起的纤维化变化，有多个曲率或疤痕，都是有几率发生的挑战，做出正确的选择可以决定情况是以成功、失败还是并发症告终。几个因素对确保成功的结果具有决定性意义，包括关键点的刚度、输尿管提供的阻力方面的尖端的设计和坚固性，以及它在结石和输尿管壁之间滑动的难易程度。关于将URS引入输尿管口也是如此。使用一根或两根导丝对于确保无风险的插入和上升至关重要，尤其是在使用刚性或半刚性器械以及插入 UASh 时。几个因素对确保成功的结果具有决定性意义，包括关键点的刚度、输尿管提供的阻力方面的尖端的设计和坚固性，以及它在结石和输尿管壁之间滑动的难易程度。关于将URS引入输尿管口也是如此。使用一根或两根导丝对于确保无风险的插入和上升至关重要，尤其是在使用刚性或半刚性器械以及插入 UASh 时。几个因素对确保成功的结果具有决定性意义，包括关键点的刚度、输尿管提供的阻力方面的尖端的设计和坚固性，以及它在结石和输尿管壁之间滑动的难易程度。关于将URS引入输尿管口也是如此。使用一根或两根导丝对于确保无风险的插入和上升至关重要，尤其是在使用刚性或半刚性器械以及插入 UASh 时。

  市场上有许多可供选择的选项，包括直尖和弯曲的 j 尖、更坚固和更具延展性、更长和更短，以及可以在必要时更改的选项和带有固定芯的选项。还有一些导丝在整一个完整的过程中都更硬，而其他导丝的耐用性和厚度随着导丝的长度而变化。两端都具有延展性，但中间更硬更直，可防止导丝在需要用力时弯曲。这些混合导丝可以在纤维化和解剖变形区域进行手术。目前的趋势是选择具有亲水表面涂层的混合导丝，因为它们提供了亲水尖端的柔韧性以及刚性体的持续刚度[22]。这使其能够顺利滑动并提供任何所需弯曲的坚固性，可延展的尖端允许无创伤运动。对于一些泌尿科医生来说，在治疗结石时使用安全导丝几乎是强制性的，并且得到了泌尿科协会制定的指南的支持 。它避免丢失所选路径，允许 URS 在必要时安全进出，并用于稳定 UASh 就位或在放置期间帮助其上升。然而，这也可能是并发症的根源 。

  输尿管输送鞘的使用仍然是一个争论点。许多人认为它们是一种风险，还在于担心在放置过程中发生并发症。UASh 可导致管壁损伤，男性患者的前列腺尿道有几率发生扭结。如果手术时间长，UASh 留在原位相当长的时间，也可能会引起缺血。由于输尿管壁受到长期压力，它还会促进所有患者的急性炎症反应。UASh 也不适用来医治远端输尿管结石。可以说，为了稳定而放置平行双导丝可能是一个并发症的来源，因为将输尿管固定得太紧，并在沿着该导丝前进或后退时造成伤害。

  然而，绝大多数人认为优势是压倒性的。在 URS 期间放置 UASh 能保持较低的冲洗压力，从而能够快速去除粉碎的结石并降低输尿管破裂的风险。这也有助于保护肾盂，降低腹膜后外渗和肾盂淋巴或肾静脉回流的风险。降低压力还可以最大限度地减少败血症的机会，这是一个不容忽视的风险，并缩短了手术时间。移动和放置 URS 的便利性有助于改善操作、减少对设备的压力并有助于延长示波器的常规使用的寿命 。fURS 已经如此，dfURS 更是如此。提高能见度似乎是降低并发症风险的一个因素。UASh 还能够在一定程度上帮助减少间歇性膀胱引流。此外，当有必要进行输尿管扩张时，与球囊扩张相比，UASh 的使用与较少的术后症状相关。吴等人发现 UASh 的大小（10-16 Fr）在工作通道被占用时对冲洗流量的影响很小，这表明使用并发输尿管通路导管（4 或 5 Fr）能改善流动动力学) 以及仅用于灌溉流入的标准 UASh。

  在成年患者中，UASh 的长度选择取决于性别、身高和结石位置，长度在 20 到 55 厘米之间变化。口径的选择也很重要，内径在 9.5 到 14 Fr 之间，外径在 11.5-17.4 Fr 之间。大多数程序使用 12/14 Fr 进行，两项研究支持 12/14 Fr Cook Flexor ®UASh（美国库克泌尿外科）。这两项研究都考虑了与放置相关的设施和并发症、所用器械类型的通过性、取石和低失败率。还有必要注意一下的是，使用这种 UASh的弯曲倾向较低。

  目前正在出现的 UASh 允许在碎石术期间进行抽吸，这在某种程度上预示着可以将小石头碎片吸引到 UASh 的入口并使用激光纤维继续粉碎，这很容易并降低了对输尿管粘膜的风险。

  由于需要辅助程序和增加的发病率，结石或碎片迁移能改变手术策略并增加手术时间。在 URS 碎石术期间，它有几率发生在 5% 到 40% 的时间之间。为解决这一问题而开发的首批设备之一是使用球囊扩张器，该扩张器在扩张过程中使用并简单地升高到石头上方，然后重新充气以防止迁移。然后开发了 Stone Cone™ Nitinol（波士顿科学公司，美国），由内部盘绕的镍钛合金线制成，外部覆盖不透射线 Fr ch 聚四氟乙烯覆盖层。该装置能防止碎片迁移超过 2-3 毫米，并且对 EHL 和气动碎石具有抵抗力，尽管它可能会被钬激光损坏。它的效率超过了该设备的额外成本。其他变体随后采用类似的基础，例如 N-Trap ®，这是一种 7 毫米伞，也有镍钛合金底座，设计用于截留和提取石头或碎片。另一个例子是手风琴石控制装置，它简单、有用且便宜。除了反向特伦德伦伯卧位等简单措施外，将利多卡因凝胶放置在不透射线的结石附近以及反向热敏水溶性聚合物也达到了相同的防止结石迁移的效果。

  最近开发的另一个想法是使用带负电荷的氨基酸与氧化铁核心基质相结合，对石头碎片进行磁化，涂覆石头表面并使用磁性装置将其去除。此过程无需单独提取多个片段，从而节省了时间。

  最近的可重复使用的不锈钢篮实际上已经不再使用。目前的篮子是一次性的、坚固的，并提供更大的灵活性和记忆力。它们更小，易于部署且无创伤，设计无尖端，由镍钛诺（镍钛）制成 。有些具有独特的设计，使他们可以同时抓住宝石并用 200 µm 钬激光光纤通过篮子布线内的内部通道传输激光 。它们具有低阻力，可在 URS 期间保持出色的灌溉流量，体外研究表明直径小于 1.5 Fr 的篮子对灌溉流量和范围偏转的负面影响较小，而猪研究表明在取石过程中使用复杂的金属丝配置没有优势。镍钛合金篮的新设计在价格和设计上各不相同，从简单到更复杂，在处理结石时仍然是一种有用的工具。以前的风险，如输尿管撕脱和黏膜损伤也已降至最低。它们能将结石从肾脏的下极移动到更容易到达的区域，例如上盏，在那里对 URS 施加的压力较小，从而保护其寿命。

  最近，URS 的作用已经扩大，它成为治疗上尿路结石、肿瘤和其他疾病的最有希望的治疗形式之一。考虑到慢慢的变多的肥胖人群和此类患者中肾结石的患病率，以及小儿结石病、出血素质、妊娠期适应症和解剖畸形的增加，人们对这一发展的热情是能够理解的。

  URS 是患者的理想选择，其发病率非常低。目前支持这一观点的指南推荐 URS 作为肥胖患者、孕妇和儿童最有希望的治疗选择。另一个促成这一点的事实是，激光碎石术通常是 URS 期间碎石的首选选择。它的效率和允许的方式，从粉碎到破碎，使其能够破坏任何石头，无论其成分如何。EHL、气动和超声碎石术的适应症都因 URS 而减少，因为它们的效率较低和相关的高发病率。所有这一些因素都有助于克服对安全和效率的需求增加、控制学习曲线和标准化程序以直接或间接减少时间和成本的新挑战。同样，将机器人技术引入 URS 控制和相关仪器也能带来好处，例如在光纤本身内、在激光发射期间、防止工作通道内的意外激光发射、肾脏内的冲洗和压力以及最后但并非最不重要的一点是，将泌尿科医生移到远离患者的控制台上，由此减少干预期间的辐射暴露。

  使用机器人技术还能够大大减少手术过程中 URS 的压力，有助于避免过度弯曲，并允许设备比人手控制更容易旋转，范围更广。初步根据结果得出，机器人化还能够最终靠标准化程序来更快地检查花萼。在比较机器人和传统 URS 时，前者允许更大范围的运动、仪器稳定性和改进的人体工程学。就虚拟现实培训而言，机器人技术还允许开发模型，以减少泌尿科医师的学习曲线并减少患者和泌尿科医师的辐射。机器人化已经允许使用来自不同制造商的仪器，并且很可能适应市场上已有的新的一次性 fURS 选项。

  fURS 非常脆弱，不仅在操作的流程中，而且在使用前后、清洁、消毒和储存过程中也是如此。手术前后的损坏，导致高昂的维修和维护成本，是一个核心问题。此外，关于清洗和消毒以最大限度地降低交叉污染风险的新要求也带来了新的挑战和进一步的维护成本。考虑到这一点，开始设计新模型以克服这些困难，尤其是成本。

  PolyScope 系统是半一次性 URS 的第一个模块化设计，由 Lumenis 提出，是一种更具成本效益的选择。临床研究表明，它是使用简单，有效和可靠的，以及作为与半刚性输尿管镜[兼容。这些受到好评，因为它们价格实惠公道，不要维护或消毒，并确保外科医生始终使用未损坏的材料。这为使用完全一次性的设备铺平了道路。

  一次性 dURS 的想法在医疗领域并不新鲜，其演变的例子有很多。一次性喉镜、支气管镜和食管镜如今已成为现实。一次性插管镜也是一个明显的例子。关于喉镜和支气管镜，Perbet 等人对可重复使用和一次性内窥镜进行了比较。已经表明，“一次性的成本 并不优于可重复使用的” 。在泌尿外科领域，用于 JJ 支架移除的一次性 Isiris ®膀胱镜已在许多办公室使用，无需将患者送往医院。目前没有大量关于新的一次性和现有可重复使用的 fURS 的比较数据，迄今为止只有 Lithovue (Boston Scientific) 进行了比较评估。

  Proietti 等人最近比较了可重复使用的 URS 和一次性 fURS，展示了两个关键点。首先，Lithovue 将数字互补金属氧化物半导体图像的增强图像分辨率与更小尺寸的光纤范围相结合。其次，即使使用较厚的激光纤维 (365 mcm)，仍可保持偏转，因此 Lithovue 在可见性和可操作性方面与传统范围相当 。

  关于一次性数字 fURS 的新发展一定要考虑重要的条件，例如 dfURS 的尺寸、重量、偏转、图像质量、人体工程学处理和可操作性，这一些因素必须至少与 rURS 一样好。最近，笔者有机会用普森一次性dfURS PU3022治疗输尿管和肾结石。全球性能、易用性、响应和在困难位置持续压力情况下的稳定性令人惊讶地积极。保持偏转位置的自动挡块，减轻约 330 g 的重量和图像质量也应得到重视。

  初期成本可能较高，但普遍的使用会减少相关成本并带来优势，例如每次都能获得完美的视野，无需处理就可以获得完整的性能，以及向患者保证不会因交叉污染灭菌过程中的失败。对医院而言，这将意味着减少对消毒中心和运输以及为这些任务培训和认证人员的投资。然而，它需要大量的空间来放置新材料，以及那些已使用和将被丢弃的材料。制造商还一定要能回收所有组件的最终产品，以降低每个单元的医院废物成本。

  在这个过渡时期，有两条明确的途径可用。新设备能立即从一次性理念开始，而不是投资于传统电器所需的物流和资源。已经进行这些投资的老牌单位可优先考虑将一次性选项作为资源，以应对特殊或特别困难的情况，在这一些状况下，传统设备将承受巨大压力。例如，这可能包括在下极出现石头。一次性设备可用来医治这些病例，因为包含不可逆转的损害。对于具有内部门诊手术设施的小型诊所和办公室，这些一次性设备将是有利的，至少对于静脉镇静下的诊断是有利的。

  如今，fURS 的适应症已经扩大，并且在治疗尿路结石和别的问题（如尿路上皮肿瘤）中占有逐渐重要的地位。由于其特殊特性，fURS 已成为某些情况下的唯一适应症，例如涉及怀孕、肥胖和骨骼变形的情况。微创手术具有低发病率和高效率，已成为成人和儿童明确的未来技术。这一发展不仅归功于技术进步，还归功于钬激光用于体内碎石术，能够破坏任何石头，无论其成分或位置如何，超过任何其他碎石机的能力。这也是由于允许进入输尿管和肾脏的设备的发展，以及在治疗过程中协助处理结石的辅助工具。新的激光、机器人和数字成像以及一次性设备已经并且确实继续对这一领域的未来发展产生独特的影响。然而，成功将继续取决于泌尿科医生在真实和虚拟培训期间对 fURS、能源和辅助仪器的仔细选择。