DIP支付方式起源于地方实践，根植于医保基金支付理论，如今在全国大范围推行，对医保自身高水平质量的发展、医疗医药供给侧协同发展都带来了深刻影响。自改革实施以来，依照国家医保局的总体部署，各地围绕DIP改革目标在推覆盖、建机制、夯基础、促协同方面取得了良好进展和积极成效：试点城市迅速行动，多地提前完成三年行动计划目标，各项机制逐步完善落地，包括信息数据基础、能力建设、示范点建设在内的各项工作越来越扎实，逐步建立起与供给侧医疗机构的协同机制，医院内外部运行机制均发生正向转变。可以说，改革成果与目标实现相向而行。

  各级医保行政和经办部门层层推进改革实施、协同配合持续提升，共同保证了DIP付费改革不走样、不走偏，有效率、有质量、出效果。

  做实顶层设计。2020年10月，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，正式开展DIP支付方式改革试点工作。同年11月，国家医保局公布71个国家试点城市名单。这是落实中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神、建立管用高效医保支付机制的重要部署，为“十四五”期间进一步深化医保领域改革、实现医保体系高质量运行提供了重要支撑。为持续、规范、专业推进改革，国家医保局又陆续发布了技术规范、病种目录库和经办规程等政策标准，同时成立国家级专家组，以“智库”形式开展理论研究、经验总结、培训指导等工作。2021年底，国家医保局总结试点工作经验，发布了《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，制定时间表，要求从2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。

  层层调度推进。国家层面组织并且开展DRG/DIP支付方式改革交叉调研，部分省份开展省内交叉互检，全面“巡诊”，对标对表提升改革质效。同时，加强改革人才队伍建设，国家和各省份围绕DIP改革工作要点、技术框架、经办规程、关键环节等重点内容，开展多种形式的培训，提升改革能力。

  协同配合提升。医保与政府、财政、卫生健康、医疗机构等改革相关方协同配合，共同提升改革绩效。医疗机构作为改革供给侧热情参加，在核心要素管理、特殊病例评议等环节，与医保部门深度沟通，达成共识，实现医保和医疗相向而行。此外，DIP支付方式改革政策与药耗集采、价格改革、中医药支付、紧密型医联体建设等衔接配套，实现政策协同。

  理论与实践双向互动。指导组借助专家团队的力量和优势，不断深化支付理论研究、注重实践经验总结，将理论与实践互动中成熟定型的内容上升到技术规范、经办规程及操作手册等，提升理论性和实践性。

  建立一个管用、高效的医保支付机制，对医疗卫生事业发展影响深远。“管用”是指医保支付对医疗卫生资源配置总量和结构发挥杠杆作用，在促进医院主动控本降费中发挥“引擎”作用，在分级诊疗制度建设中发挥协同作用；“高效”是指通过支付改革，以病种为支付单元，尊重医疗服务内在规律，为参保人购买有价值的医疗服务，提高医保基金使用效率。总体看，全国DIP付费改革进展顺利，综合效果初显，实现了试点城市的全覆盖，但城市间改革进展仍存在差异。

  2020年11月，国家医保局公布了71个DIP国家试点城市。同时，有部分城市响应改革呼声，自主开展了DIP付费试点。截至目前，已有204个统筹区启动DIP付费试点。

  分析试点城市的改革进展，受重视程度、协同机制建设、改革能力，以及实施时长等主客观因素的影响，改革进展存在差异。

  改革试点情况总体看呈“橄榄型”分布，可以归纳为四类。第一类是进展优秀的城市。这一类以第一批国家示范城市居多，实际付费已经在2年以上，关键机制的完善度达80%以上，辅助目录运用、结算清算、日常管理等有章有法、有条不紊。同时，具备比较好的信息数据基础和积极的医疗机构协同响应措施，对支持临床发展、技术创新有具体考量。另外，还建立了有效的监管考核体系，定期开展监测分析和效果指标测量并出报告。第二类是进展较好的城市。这一类城市已进入实际付费，但实施时间多数并不长，关键机制的完善度在60%到80%之间，辅助目录已有初步应用，但改革效果量化结果有待验证。第三类是进展一般的城市。这一类城市即将进入实际付费，关键机制的完善程度在40%到60%之间，人才队伍建设有待加强。第二类和第三类的城市数量最多，占据“橄榄型”的中间段。第四类是进展较差的城市，也是数量最少的一类。这一类城市对改革持被动应付、消极观望的态度，且缺乏改革骨干和核心力量。

  分析试点城市改革进展，一方面，改革取得了四方面的变化。一是改革意识逐渐达成共识。随着改革逐步深入，各试点城市将“建立管用高效的医保支付机制”的要求内化于行，从开始的积极响应改革、营造改革氛围，慢慢地过渡到坚定维护改革、达成改革共识。二是改革着力点向系统化推进。无论是改革区域还是技术规范、支付体系的建设，都实现了从点状突破向系统性推进发展。三是改革创新成为内生动力。推进改革落地、创新管理机制，已成为各试点地区的内生动力，不需要行政压力。四是改革已传导至医药供给端。改革试点从医保端延展到卫生健康部门、医疗机构和医药行业，构建起愈发完整的改革整体，形成改革合力。

  另一方面，改革实现了多方共赢。对于医保行政和经办部门，改革共识不断形成，技术能力逐步提升，关键机制持续完善，政策协同开始探索；对于医疗机构和医药行业，区域卫生资源配置问题引起更多关注，行业担忧逐步转变为积极预期，临床学科建设、内部运行机制发生转变；对于广大参保人，诊疗规范、效果更受关注，医疗费用负担趋于合理。

  指导组以试点城市和病种为单元，通过数据分析部分城市改革前后的指标变化，并得到了较为积极的分析结果。

  以城市为单位，指导组在实际付费2年以上的71个国家试点城市中，剔除数据不完整、有异常等问题的城市，共筛选出45个城市进行次均住院费用和平均住院日等指标的对比分析。计算数据来源于2019年和2022年两年的交叉调研数据，并结合了国家医保局医药服务管理司的监测数据。

  从次均住院费用来看，改革在某些特定的程度上控制了医疗费用的过快增长。45个试点城市的次均住院费用年均增长率为-2.2%，但变化方向不一致；其中，29个城市出现下降（占比64.4%），10个城市的增长率≤5%（＞0），仅有6个城市的增长率＞5%（见图1）。有必要注意一下的是，次均住院费用数据变化背后的成因是复杂的，也有一定的可能是服务量、住院人次数分解造成的，既有正向因素也有负向因素，应客观分析。医保支付方式改革的最终目的并不是限制医疗费用增长，而是将费用增长控制在合理范围内，在中长期实现费用的有序增长。

  而从平均住院日来看，增长率平稳，改革在某些特定的程度上实现了医疗资源的合理配置。45个试点城市的平均住院日年均增长率为0.3%，变化方向亦不一致；其中，22个城市出现下降（占比49%），16个城市的增长率≤5%（＞0），仅有7个城市的增长率＞5%（见图1）。

  以病种为单位，指导组提取了2022年就诊人次数前50位的病种（不含主要诊断“未特指”的病种），在剔除数据变化明显异常的病种后（见表1），共筛选出42个病种进行病种次均住院费用和病种平均住院日等指标的对比分析。选择病种的城市来源于2019年和2022年两年交叉调研提交数据较完整的50个城市。

  从病种次均住院费用来看，42个病种的年均增长率为-2.2%；其中，有25个病种出现下降（占比59.5%），7个城市的增长率≤5%（＞0），10个城市的增长率＞5%（见图2）。

  从病种平均住院日来看，42个病种的年均增长率为-1.8%；其中有36个病种出现下降（占比85.7%），6个病种的增长率≤5%（＞0），没有一个病种的增长率＞5%（见图2）。

  高质量推动改革永远在路上。未来，DIP支付方式改革应更加聚焦技术规范，加强改革协同，推动改革进一步提质增效。

  DIP的四个核心要素分别是：区域总额预算、分组和目录库、分值和点值，以及支付率。随着改革逐渐深入，越来越强调“四要素”的稳定、科学、效率、精准和规范。

  第一，要建立科学的区域总额预算测算方法。测算因素应包括基金收支、医药费用、区域内外就医流向等历史数据，以及预测药耗集采、目录调整、服务项目价格改革、医疗资源配置等变化。建立科学的测算方法有三方面的原因，一是能轻松实现年初预算与年终决算的稳定，提高透明度，明确预期，同时建立激励约束机制；二是能处理好机构总额与病种付费总额之间的关系；三是可以有效防范抢“分值”行为发生，调控区域内卫生资源配置及资源消耗（医疗总费用）。

  第二，构建科学高效的分组和目录库。这是实现科学付费、精准付费的基础与关键环节。病种分组要依据真实世界病例，尊重临床规律，直观、客观地反映医疗服务行为，重点聚焦核心病种、综合病种、基层病种和中医优势病种。构建科学的病种分组和目录库可以使付费单元更加适宜，管理单元更加明确，更易于评价临床诊疗行为的合理性。

  第三，精准计算分值和点值。病种分值的计算要基于真实世界的全口径历史费用数据，按辅助目录、临床实际、综合考核等予以校正。点值计算中，要关注预算点值与结算点值的稳定性。预算点值的计算要基于历史（三年）住院费用，结合区域服务人口、疾病谱以及医保基金变动情况；结算点值要基于当年医保支付总额与医保支付比例核定可覆盖的年度住院总费用，并结合年度DIP总分值。精准计算分值与点值是追求支付标准与医疗服务合理成本的最大契合，体现医保支付导向，将不同医疗机构的医疗服务产出由不可比变为可比。

  第四，计算规范、适宜的支付率。支付率的计算公式为：支付率=医保基金支付额/医疗机构待结算款项。计算出规范、适宜的支付率，能大大的提升年度间支付率的稳定性，保证医保基金与医疗机构分配的合理性，反映结算的结果，同时还能体现最终的激励约束。

  强化医保政策与经办政策，与药耗带量采购、医疗服务价格改革、基金监管等工作，数据信息系统建设，供给侧等四方面的协同。

  第一，加强医保政策与经办管理的协同。省级医保部门指导要及时、有力、因地制宜，在规范流程的同时统一标准，以提高改革效率。

  第二，加强与药耗带量采购、医疗服务价格改革、基金监管等工作的协同。一方面，医保总额预算管理、区域点数法应与价格管理总量调控协同；另一方面，应与药品耗材集中带量采购激励政策衔接，制定科学合理的药品和医用耗材医保支付标准；另外，还要配套建设医保智能审核系统，逐步加强基金监管。

  第三，加强数据信息系统建设协同。基础信息数据作为DIP支付改革开展最重要的基础支撑，信息系统的建设功能一定逐步完善，更加为实际经办服务。系统建设应按照《医保数据“两结合三赋能”工作方案》的总体要求，加快完善支付方式子系统建设，可以在信息授权与维护，信息反馈，经办、监测等方面着力，全方位应用大数据，强化智能监控。

  第四，最核心的是要加强供给侧协同。“过度服务”或“服务不足”的医疗服务都是低效、健康绩效不理想和资源配置失衡的。支付改革始终要以医疗服务的品质为先。因此，医疗机构应更合理配置资源，配置规模要与结构实现均衡（与需求匹配），同时，加强学科建设发展规划，实现资源整合共享，比如如检验结果共享互认，医疗机构基础条件要具备职能部门、人员配备（医保、编码）、病案首页医保结算清单、信息化功能。另外，医疗机构学科发展规划和运行机制转变是支付改革成功的必要条件，支付改革压力要留在院级管理层，实现成本管控、绩效考核等管理运行机制转变。院级管理层要树立多维度管理病种的意识，学会以病种为单位的管理路径，结合医院的功能定位、服务能力等对病种进行差异化管理，对一线则应强调合理诊疗、合理用药耗、合理收治入院。

  进一步发挥指导组在制定DIP病种目录库，完善DIP国家技术规范，实践跟踪、数据分析和应用，培训宣传、学术交流等方面的专业支撑作用，推动改革提质增效。

  第一，制定1.1版国家病种目录库。一是规范分组调整流程；二是加强实施过程监测分析评价；三是丰富病种目录库；四是探索形成中医优势病种、基层病种、日间手术病种等内容。

  第二，完善DIP国家技术规范。通过蹲点调研广东、江苏、山东、安徽、湖南、江西等省份，指导组与医保、医院各方共同开展研讨论证。按照统一性与灵活性、适应性与前瞻性相一致的原则，实现了DIP技术规范内容的升级：完善了技术规范框架和关键技术要点，明确了相关概念定义、基本知识、技术路径。

  第三，加强实践跟踪、数据分析和应用。进一步总结提炼地方经验，强化数据分析应用，对改革推进中的新问题逐步加深认识，把成熟定型的东西上升到国家技术规范。着重加强对衔接基层机构门诊支付、大病保险按病种付费、省内跨地DRG/DIP实施、医共体下的支付方式等内容的实践跟踪、数据分析和应用。

  第四，协助做好培训宣传和学术交流。加强与临床、管理、经济学、卫生、医保等学科的融合研究，积极开展培训指导、学术交流研讨等活动，加强人才队伍建设。

  总体而言，DIP支付方式改革是基于中国本土实践总结提炼的现代化支付体系，具有中国特色、时代特征，也是推进“三医”协同发展治理的关键机制和经济杠杆，对医保、医药服务供给侧高质量发展，维护人民群众健康具有重大现实意义和长远意义。必须要以人民健康为中心，以医疗质量安全、诊疗效果为优先，更好地实现价值医疗购买，以改革的高质量推动发展的高质量。（ZGYB-2023.12）

  作者  应亚珍 首都医科大学国家医保研究院副院长、DIP国家技术指导组组长